お申込み ホーム お申込み お申込みフォーム 必要事項を入力の上「送信する」を押してください。 Japan ご本人様 基本情報必須 加入日 社会保険への切替希望日をご入力ください。 ※最短でお申込み日当日を加入希望日とすることが可能です。 令和 年 月 日 お名前 フリガナ 電話番号 メールアドレス メールアドレス（確認） ※確認のため、もう一度入力お願いします。 生年月日 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男性女性 住所 〒 都道府県 市区町村 丁目番地号 マンション名・部屋番号 ※番地、マンション名等の入力漏れにご注意ください。 マイナンバー（12桁） 扶養の有無 有無 給与振込み口座必須 金融機関名 支店名 口座名義 預金種類 普通当座 口座番号 その他 紹介者 有無 扶養するご家族※扶養がいる場合 Japan 一人目 【注意】「続柄」「マイナンバー」が未入力の場合、扶養家族として登録されません。 お名前 フリガナ 生年月日 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男性女性 続柄（妻、長男、二女等） 家族区分 選択してください配偶者子親孫祖父母兄弟その他 マイナンバー（12桁） 同居・別居 同居別居 ※住所を入力してください 〒 ※番地、マンション名等の入力漏れにご注意ください。 Japan 二人目 【注意】「続柄」「マイナンバー」が未入力の場合、扶養家族として登録されません。 お名前 フリガナ 生年月日 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男性女性 続柄（妻、長男、二女等） 家族区分 選択してください配偶者子親孫祖父母兄弟その他 マイナンバー（12桁） 同居・別居 同居別居 ※住所を入力してください 〒 ※番地、マンション名等の入力漏れにご注意ください。 Japan 三人目 【注意】「続柄」「マイナンバー」が未入力の場合、扶養家族として登録されません。 お名前 フリガナ 生年月日 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男性女性 続柄（妻、長男、二女等） 家族区分 選択してください配偶者子親孫祖父母兄弟その他 マイナンバー（12桁） 同居・別居 同居別居 ※住所を入力してください 〒 ※番地、マンション名等の入力漏れにご注意ください。 Japan 四人目 【注意】「続柄」「マイナンバー」が未入力の場合、扶養家族として登録されません。 お名前 フリガナ 生年月日 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男性女性 続柄（妻、長男、二女等） 家族区分 選択してください配偶者子親孫祖父母兄弟その他 マイナンバー（12桁） 同居・別居 同居別居 ※住所を入力してください 〒 ※番地、マンション名等の入力漏れにご注意ください。 Japan 五人目 【注意】「続柄」「マイナンバー」が未入力の場合、扶養家族として登録されません。 お名前 フリガナ 生年月日 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男性女性 続柄（妻、長男、二女等） 家族区分 選択してください配偶者子親孫祖父母兄弟その他 マイナンバー（12桁） 同居・別居 同居別居 ※住所を入力してください 〒 ※番地、マンション名等の入力漏れにご注意ください。 弊社の個人情報のお取り扱いについての詳細は、「プライバシーポリシー」をご覧ください。 同意する このフィールドは空のままにしてください。 送信する 送信後に、登録したメールアドレス宛に確認メールが届きますので、必ずご確認お願いします。 ※メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダに届いていないか、あわせてご確認お願いします。
